Το ΕΣΥ στον αστερισμό της πολυκρίσης

Δημοσθένης Παπαδάτος-Αναγνωστόπουλος
Πολιτικός επιστήμονας, δρ. Πολιτικής Υγείας του Τμήματος Ιατρικής ΑΠΘ και μεταδιδακτορικός ερευνητής στο Τμήμα Κοινωνικής Πολιτικής του Δημοκριτείου Πανεπιστημίου Θράκης. Σήμερα διδάσκει στο Τμήμα Κοινωνικής Πολιτικής του Παντείου Πανεπιστημίου. Μέλος του Σημείου για τη μελέτη & την αντιμετώπιση της ακροδεξιάς.

Το ΕΣΥ στον αστερισμό της πολυκρίσης

Τα Οικονομικά της υγείας έχουν –όχι πάντοτε χωρίς λόγο– την κακή φήμη μιας γκρίζας, ανιαρής, υπερ-μαθηματικοποιημένης ενασχόλησης ειδικών με ποσοτικούς δείκτες. Γνωρίζοντάς το, οι οικονομολόγοι της υγείαςισχυρίζονται πως, εν πάση περιπτώσει, πρόκειται για τον κλάδο που ασχολείται με τα πλέον αναπόφευκτα στη ζωή των ανθρώπων: το θάνατο και τους φόρους. Αλλά η προσπάθεια «εξιλέωσης»αφήνει άλυτο ένα σοβαρότερο πρόβλημα: την ταύτιση των Οικονομικών της υγείας με τις βασικές υποθέσεις της νεοκλασικής οικονομικής σκέψης. 

Υπό νεοκλασικό «φωτισμό»,η ανάλυση των συστημάτων υγείας γίνεται μια διανοητικά άγονη άσκηση συσχέτισης πόρων/εισροών και εκροών: χρειαζόμαστε τα Οικονομικά της υγείας –λέει η συμβατική σοφία–γιατί δεν έχουμε άπειρους εργαζόμενους, κεφάλαιο, υποδομές και αναλώσιμα προκειμένου να εγγυηθούμε υπηρεσίες υγείας για όλους – προκειμένου να καλύψουμε όλες τις ανάγκες υγείας. Κι αφού η σπανιότητα αυτή των διαθέσιμων πόρων θεωρείται δεδομένη, σχεδόν φυσικό φαινόμενο, τότε αναπόφευκτα πρέπει να κάνουμε επιλογές:στην κάλυψη ποιων αναγκών θα διαθέσουμε τους περιορισμένους πόρους μας (και μέσω τίνος; Του κράτους ή της αγοράς),ώστε: α) να μειώσουμε θνησιμότητα και νοσηρότητα χωρίς να αυξήσουμε το κόστος των συστημάτων υγείας˙ β) να παράσχουμε τις ίδιες υπηρεσίες υγείας και να πετύχουμε τα ίδια αποτελέσματα μειώνοντας το κόστος του συστήματος και γ) να παράσχουμε περισσότερες υπηρεσίες και καλύτερα αποτελέσματα με μικρότερο κόστος; 

Όσο ουδέτερα και «τεχνοκρατικά» κι αν αυτοπαρουσιάζονται, τα Οικονομικά της υγείας δεν είναι απαλλαγμένα από αξίες, αρχές και (πολιτικο-οικονομικές) επιδιώξεις.

Τι είναι η απόδοση των συστημάτων υγείας και πώς τη μετράμε;

Κεντρική στην ανάλυση των συστημάτων υγείας είναι η έννοια της απόδοσης (performance), που υιοθετεί ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας.Επιδιώκοντας μια πιο σφαιρική, υποτίθεται,προσέγγιση των συστημάτων υγείας, ο ΠΟΥ ενοποιεί στον δείκτη της απόδοσης τρεις βασικούς στόχους των συστημάτων: αποτελεσματικότητα (βελτίωση υγείας του πληθυσμού, μείωση θανάτων και νοσηρότητας)˙απόκριση στις προσδοκίες των ανθρώπων˙ και προστασία από οικονομικούς κινδύνους. 

Στην πράξη, ωστόσο, το ενδιαφέρον για την απόδοση των συστημάτων έχει πιο «πεζές» προτεραιότητες: Στο βαθμό που, ούτως ή άλλως, δεν μπορούμε να είμαστε απολύτως βέβαιοι ότι τα αποτελέσματα (η βελτίωση της υγείας) οφείλονται στα συστήματα υγείας ή σε άλλους παράγοντες, πολύ περισσότερο όμως σε περιόδους οικονομικής στασιμότητας, η σφαίρα της κοινωνικής αναπαραγωγής, τα συστήματα κοινωνικής προστασίας, και ειδικότερα τα συστήματα υγείας, αντιμετωπίζονται όλο και περισσότερο ως «μοχλός ανάπτυξης». Το κύριο, λοιπόν, είναι πώς θα αντιμετωπιστεί η μη αποδοτική, «ανορθολογική κατανομή των υλικών και ανθρώπινων πόρων», γιατί αυτή υπονομεύει την αναπτυξιακή προοπτική: αυτή, στα καθημάς, είναι η μέριμνα του«Σχεδίου Ανάπτυξης για την Ελληνική Οικονομία» – της γνωστήςΈκθεσης Επιτροπής Πισσαρίδη» του 2020, που δεν θα μπορούσε να εξαιρείτην υγεία ως πεδίο επενδύσεων.

Το ενδιαφέρον του κυρίαρχου ρεύματος γιατην ανάλυση των συστημάτων υγείαςπεριορίζεται, λοιπόν,στη σχέση εισροών και εκροών: πώς να κάνεις πολλά για πολλούς, γρήγορα – και, κυρίως,ξοδεύοντας λίγα.Η εστίαση αυτή αποκόβει την ανάλυση των συστημάτων υγείας απόευρύτερες κοινωνικές και πολιτικές σχέσεις, και βεβαίως από έννοιες όπως το κοινωνικό συμφέρον¹.Δεν θα μπορούσε να υπάρχει μια άλλη λογική αξιολόγησης της απόδοσης;

Η απόδοση στο πλαίσιό της

Αποτιμώντας την απόδοση του ελληνικού εθνικού συστήματος υγείας στο πολιτικο-οικονομικό πλαίσιό της – αυτό της οικονομικής κρίσης και του δημοσιονομικού περιορισμού (2009-2019), και εκείνο της πανδημικής κρίσης και δημοσιονομικής χαλάρωσης (2020-2023)–, η έκθεση του ΚΕΠΥ δείχνει ότι, όπως μέσα στις έννοιες, έτσι και μέσα στις μεθοδολογικές επιλογές «υπάρχει πολιτική». Στον αντίποδα, λοιπόν, των νεοκλασικών Οικονομικών της υγείας, η ερευνητική ομάδα του ΚΕΠΥ υιοθετεί μια οπτική κριτικής Πολιτικής Οικονομίας της υγείας: βλέπει την υγεία ως κοινωνικό δικαίωμα και υπό το πρίσμα της κοινωνικής δικαιοσύνης –όχι ως μέσο για την οικονομική ανάπτυξη–,εστιάζει στις σχέσεις εξουσίας, ασχολείται με το ρόλο των «πολιτικών και οικονομικών συστημάτων και των βασικών δρώντων, καθώς και των συνοδευτικών αξιών και προτεραιοτήτων τους». Οι μεθοδολογικές επιλογές δεν είναι απλώς επιλογές τεχνικών. Όπως αναφέρεται:

Τα τελευταία χρόνια, διεθνείς οργανισμοί και υπεύθυνοι χάραξης πολιτικής σε εθνικό επίπεδο παράγουν και χρησιμοποιούν πλήθος διαφορετικών πλαισίων ανάλυσης ως βασικά εργαλεία για τη μέτρηση και τη συγκριτική αξιολόγηση της απόδοσης των συστημάτων υγείας επιλέγοντας κάθε φορά διαστάσεις και δείκτες αξιολόγησης, οι οποίοι αναπαράγουν (ή θέτουν σε μερική αμφισβήτηση) το κυρίαρχο αξιακό πλαίσιο και τις επικρατούσες κατευθύνσεις μεταρρύθμισης των συστημάτων υγείας, της έκθεσης τους δηλαδή στον ανταγωνισμό, στους μηχανισμούς και τις δυνάμεις της αγοράς. Στην παρούσα έκθεση, η αξιακή τοποθέτηση για την αξιολόγηση του ΕΣΥ έγινε από τη σκοπιά αναγνώρισης της υγείας ως κοινωνικού δικαιώματος και των ενδυναμωμένων δημόσιων συστημάτων υγείας ως βασικών μέσων για την παροχή υπηρεσιών υγείας με όρους καθολικότητας, ισότητας και κοινωνικής δικαιοσύνης στους πληθυσμούς (σελ. 10).

Πολυκρίση, διαρκής κρίση και νεοφιλελευθερισμός: το αποτύπωμα στο ΕΣΥ

Τι συνέβη, λοιπόν, αυτά τα 15 χρόνια των διασταυρούμενων κρίσεων στο εθνικό σύστημα υγείας – σε επίπεδο «εισροών» (χρηματοδότηση, νοσοκομεία και κλίνες, προσωπικό του συστήματος), «εκροών» (νοσηλείες, χειρουργικές επεμβάσεις και επισκέψεις σε δομές ΠΦΥ), και αποτελεσμάτων στον πληθυσμό (ανικανοποίητες ανάγκες υγείας, οικονομική προστασία); 

Αξιοποιώντας μια πολυετή έρευνα στο πλαίσιο του Εργαστηρίου ΠΦΥ, Γενικής Ιατρικής και Έρευνας Υπηρεσιών Υγείας της Ιατρικής του ΑΠΘ, καθώς και προηγούμενες μελέτες του ΚΕΠΥ, οι συντάκτες/τριες της έκθεσης τεκμηριώνουνένα «προκλητικό» συμπέρασμα των David Stuckler και Sanjay Basu από την περίοδο «δημιουργικής καταστροφής» των δημόσιων συστημάτων υγείας (2009-2019) (βλ. σελ. 7-9): το πρόβλημα δεν ήταν η ίδια η κρίση, αλλά η λιτότητα.Η τοποθέτηση των συστημάτων υγείας στην προκρούστεια κλίνη της δημοσιονομικής προσαρμογής δεν αντιμετωπίστηκε παντούστην Ευρώπη ως αυτονόητη ευκαιρία, ούτε βεβαίως υπήρξε νομοτελειακή: ήταν αποτέλεσμα ενός συνδυασμού που είχε να κάνει με το βάθος της κρίσης σε κάθε χώρα, τις απόψεις εθνικών κυβερνήσεων και διεθνών οργανισμών για τη λιτότητα, αλλά και τις διαθέσεις σε κάθε κοινωνία.

Προχωρώντας στην περίοδο της πανδημικής κρίσης (2020-2023), η έκθεση διατυπώνει και τεκμηριώνει με δεδομένα έναν ακόμα πιο ενδιαφέροντα ισχυρισμό: η υπονόμευση του ΕΣΥ, με όποιον όρο κι αν επιλέξουμε να την περιγράψουμε (κόπωση, διαρκής κρίση, υπέρβαση ορίων αντοχής, ρηγμάτωση),δεν συντελέστηκε μόνο στο πρότερο καθεστώς δημοσιονομικής προσαρμογής (περικοπές, απολύσεις, συγχωνεύσεις κ.ο.κ.), αλλά και στο καθεστώς δημοσιονομικής χαλάρωσης της πανδημικής περιόδου. Το πρόβλημα, με άλλα λόγια, δεν ήταν μόνο η παρατεταμένη υποχρηματοδότηση και υποστελέχωση του ήδη καχεκτικού ΕΣΥ: είναι, επίσης, η στρατηγική διακυβέρνησης με την οποία αυτό χρηματοδοτήθηκε και στελεχώθηκε από το 2020 μέχρι σήμερα. Στο διάστημα 2019-2024, λοιπόν: παρότι η δημόσια δαπάνη υγείας σε σταθερές/αποπληθωρισμένες τιμές αυξήθηκε κατά 9,7%, η συνολική χρηματοδότηση των νοσοκομείων του ΕΣΥ μειώθηκε κατά 2,6%, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι η πρόσθετη δημόσια δαπάνη υγείας κατευθύνθηκε κύρια προς την αγορά υπηρεσιών από τον ιδιωτικό κερδοσκοπικό τομέα υγείας και όχι προς ενίσχυση του ΕΣΥ. Αντιστοίχως παρότι την περίοδο 2019-24 το συνολικό υγειονομικό προσωπικό στα νοσοκομεία του ΕΣΥ αυξήθηκε κατά 9%, το μόνιμο προσωπικό στα νοσοκομεία του ΕΣΥ μειώθηκε κατά 0,5%, γεγονός το οποίο σημαίνει ότι οι πρόσθετες προσλήψεις πραγματοποιήθηκαν με αποκλειστικό κριτήριο τη βραχυπρόθεσμη κάλυψη επειγουσών αναγκών με επικουρικό προσωπικό με συμβάσεις ορισμένου χρόνου και όχι με κριτήριο τη μακροπρόθεσμη και βιώσιμη ενίσχυση του ανθρώπινου δυναμικού στα νοσοκομεία του ΕΣΥ (σελ. 24).

Παρά την αναβάθμιση του ρόλου του στην οικονομία της υγείας σε σχέση με την περίοδο 2010-2019, το κράτος δεν απεμπόλησε (ούτε) στην υγεία τη στρατηγική επιλεκτικότητά του – τα χαρακτηριστικά που το επιβεβαιώνουν ως καπιταλιστικό κράτος: 

• τη «γενναιοδωρία» με την οποία απάλλαξε τον ιδιωτικό τομέα από τα βάρη της COVID-19 νοσηρότητας, χρηματοδοτώντας τον επιπλέον, προκλητικά, αντί να επιτάσσει υποδομές του μπροστά στην έκτακτη ανάγκη 
• το άνοιγμα των υποδομών του ΕΣΥ, νοσοκομείων και πρωτοβάθμιων δομών, στους ιδιώτες,
• και βεβαίως τη λογική του Νέου Δημόσιου Μάνατζμεντ, που επιτάσσει το κράτος να λειτουργεί ως επιχειρηματικό κράτος, στο όνομα της αποδοτικής χρήσης των διαθέσιμων πόρων του. Η εμβαλωματική πρόσληψη επικουρικού προσωπικού για πάγιες ανάγκες, που αναφέρει η έκθεση του ΚΕΠΥ, είναι κεντρικό χαρακτηριστικό αυτής της τάσης – όχι το μόνο. 

Η επίτευξη της αποδοτικότητας περνά από το τρίπτυχο «μείωση δωρεάν διαθέσιμων υπηρεσιών – μείωση δικαιούχων – μετατόπιση του κόστους στους πολίτες», σε μια χώρα με νοσοκομεία που παραπέμπουν σε «πτωχοκομεία», ανικανοποίητες ανάγκες σε δυσθεώρητα ύψη και καταστροφικές δαπάνες υγείας αρκετά πάνω από τον ενωσιακό μέσο όρο, όπως επιβεβαιώνει η έκθεση.Υπηρεσίες και πληθυσμοί τίθενται διαρκώς έξω από την ευθύνη του κρατικού προϋπολογισμού: ΠΦΥ/ΤΟΜΥ από το ΕΣΠΑ, χειρουργεία από το Ταμείο Ανάκαμψης ή επ’ αμοιβή, φροντίδα προσφύγων από τα ευρωπαϊκά ταμεία και ιδιώτες, ανακαινίσεις υποδομών χάρη στις αγαθοεργίες των φιλανθρώπων. Στη λογική της «υγειονομικής κάλυψης» παρουσιάζεται ως ασήμαντο αν χρηματοδότης ή πάροχος θα είναι το Δημόσιο, η Ευρωπαϊκή Ένωση, εγχώριες ή διεθνείς ΜΚΟ, ή ο κερδοσκοπικός ιδιωτικός τομέας υγείας: όλα είναι «πόροι», τη βέλτιστη διάθεση των οποίων οφείλει να εποπτεύει το κράτος, μεριμνώντας για τη «διαλειτουργικότητα» με τον ιδιωτικό τομέα στο πλαίσιο μιας αγοράς δημόσιων και ιδιωτικών υπηρεσιών. Ξεχωριστό κεφάλαιο αποτελεί η ανάδειξη της «ψηφιοποίησης» σε φάρμακο διά πάσαν νόσον – αλλά κυρίως ως συνταγή υποκατάστασης ανθρώπινου δυναμικού και μείωσης του κόστους, όπως συστήνουν με διάφορες εκθέσεις και παρεμβάσεις ΣΕΒ και ΙΟΒΕ. Αυτή είναι η συνθήκη που μας κρατά στην επικράτεια του νεοφιλελευθερισμού: η λογική της άνευ ορίων επέκτασης (και μίμησης) της αγοράς, στο όνομα της αποδοτικότητας.

Υπάρχουν λύσεις; Η χρηματοδοτική ανάταξη, η αποεμπορευματοποίηση του ΕΣΥ και η ενοποίηση της ΠΦΥ (σε μια προοπτική να αρθεί ο κατακερματισμός και να ανακτηθεί η χαμένης εμπιστοσύνη της κοινότητας προς το σύστημα υγείας) είναι οι βασικές που προτείνονται. Την ίδια στιγμή, αναγνωρίζονται οι εξωτερικοί περιορισμοί – από τον στενό δημοσιονομικό κορσέ της Ευρωπαϊκής Ένωσης, μέχρι τις προτεραιότητες της πολεμικής οικονομίας. Είμαστε στον αστερισμό της πολυκρίσης, όπως την πρότεινε το 1993 ο Γάλλος κοινωνιολόγος ΕντγκάρΜορέν (πολύ πριν το Παγκόσμιο Οικονομικό Φόρουμ του Νταβός τον αναγάγει σε σλόγκαν): κάθε κρίση δεν προστίθεται απλώς στην προηγούμενη – αντίθετα, δημιουργεί μια δυναμική που υπερβαίνει τις επιπτώσεις των επιμέρους κρίσεων και του αθροίσματός τους. Αν ισχύει αυτό, η παρατεταμένη κρίση του ΕΣΥ απαιτεί συνολικές –και ριζικές– πολιτικές λύσεις.